УТВЕРЖДЕНА

Указом Президента

Российской Федерации

от 23 июня 2014 г. № 460

(в ред. Указов Президента РФ
от 19.09.2017 № 431,
от 09.10.2017 № 472)

 
 

 В

 

  
       

(указывается наименование кадрового подразделения федерального государственного органа, иного органа или организации)

  
             

    

СПРАВКА <1>

о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах

имущественного характера <2>

  ,___________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган,             выдавший паспорт)

_____________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,

    (место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность; в случае   отсутствия основного места работы (службы) - род занятий; должность,  на замещение которой претендует гражданин (если применимо))

зарегистрированный по адресу: _________________________________________________________,

                                                                      (адрес места регистрации)

сообщаю   сведения   о   доходах,   расходах   своих,  супруги   (супруга), несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)

_____________________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта или свидетельства о рождении (для несовершеннолетнего ребенка,  не имеющего паспорта), дата выдачи и орган, выдавший документ)

___________________________________________________________________________________ (адрес места регистрации, основное место работы (службы), занимаемая                                 (замещаемая) должность)

_____________________________________________________________________________________

    (в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

за    отчетный   период   с  1  января  20__ г.   по   31  декабря  20__ г. об  имуществе,                         принадлежащем

_____________________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

на   праве   собственности,   о   вкладах  в  банках,  ценных  бумагах,  об обязательствах имущественного характера по состоянию на "__" ______ 20__ г.

    --------------------------------

    <1>     Заполняется     собственноручно     или     с    использованием специализированного   программного  обеспечения  в  порядке,  установленном нормативными правовыми актами Российской Федерации.

    <2>  Сведения представляются лицом, замещающим должность, осуществление полномочий  по  которой  влечет  за  собой  обязанность  представлять такие сведения (гражданином, претендующим на замещение такой должности), отдельно на себя, на супругу (супруга) и на каждого несовершеннолетнего ребенка.

   

 Раздел 1. Сведения о доходах <1>

 

N п/п

Вид дохода

Величина дохода <2> (руб.)

1

2

3

1

Доход по основному месту работы

 

2

Доход от педагогической и научной деятельности

 

3

Доход от иной творческой деятельности

 

4

Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях

 

5

Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях

 

6

Иные доходы (указать вид дохода):

 

1)

 

2)

 

3)

 

7

Итого доход за отчетный период

 

 

    --------------------------------

    <1>  Указываются  доходы  (включая  пенсии,  пособия,  иные выплаты) за

отчетный период.

    <2>  Доход,  полученный  в  иностранной валюте, указывается в рублях по

курсу Банка России на дату получения дохода.

 

  Раздел 2. Сведения о расходах <1>

 

N п/п

Вид приобретенного имущества

Сумма сделки (руб.)

Источник получения средств, за счет которых приобретено имущество

Основание приобретения <2>

1

2

3

4

5

1

Земельные участки:

 

 

 

1)

 

 

 

2)

 

 

 

3)

 

 

 

2

Иное недвижимое имущество:

 

 

 

1)

 

 

 

2)

 

 

 

3)

 

 

 

3

Транспортные средства:

 

 

 

1)

 

 

 

2)

 

 

 

3)

 

 

 

4

Ценные бумаги:

 

 

 

1)

 

 

 

2)

 

 

 

3)

 

 

 

 

    --------------------------------

    <1> Сведения   о   расходах  представляются  в  случаях,  установленных статьей 3 Федерального закона от 3 декабря 2012 г.  N  230-ФЗ  "О  контроле за  соответствием расходов лиц,  замещающих  государственные  должности,  и иных  лиц  их доходам". Если правовые основания для представления указанных сведений отсутствуют, данный раздел не заполняется.

    <2> Указываются   наименование  и  реквизиты  документа,  являющегося законным  основанием для возникновения права собственности. Копия документа прилагается к настоящей справке.

 

 

 

 

    Раздел 3. Сведения об имуществе

    3.1. Недвижимое имущество

 

N п/п

Вид и наименование имущества

Вид собственности <1>

Местонахождение (адрес)

Площадь (кв. м)

Основание приобретения и источник средств <2>

1

2

3

4

5

6

1

Земельные участки <3>:

 

 

 

 

1)

 

 

 

 

2)

 

 

 

 

2

Жилые дома, дачи:

 

 

 

 

1)

 

 

 

 

2)

 

 

 

 

3

Квартиры:

 

 

 

 

1)

 

 

 

 

2)

 

 

 

 

4

Гаражи:

 

 

 

 

1)

 

 

 

 

2)

 

 

 

 

5

Иное недвижимое имущество:

 

 

 

 

1)

 

 

 

 

2)

 

 

 

 

 

    --------------------------------

    <1> Указывается вид собственности (индивидуальная, долевая, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности   которых  находится  имущество;  для  долевой  собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.

    <2> Указываются   наименование   и   реквизиты  документа,  являющегося законным основанием  для  возникновения  права  собственности,  а  также  в случаях, предусмотренных частью 1 статьи 4 Федерального  закона  от  7  мая 2013 г. N 79-ФЗ "О запрете  отдельным  категориям  лиц  открывать  и  иметь счета (вклады), хранить наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, владеть и (или)  пользоваться  иностранными  финансовыми  инструментами",  источник получения средств, за счет которых приобретено имущество.

    <3>  Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

3.2. Транспортные средства

 

N п/п

Вид, марка, модель транспортного средства, год изготовления

Вид собственности <1>

Место регистрации

1

2

3

4

1

Автомобили легковые:

 

 

1)

 

 

2)

 

 

2

Автомобили грузовые:

 

 

1)

2)

3

Мототранспортные средства:

 

 

1)

2)

4

Сельскохозяйственная техника:

 

 

1)

 

 

2)

 

 

5

Водный транспорт:

 

 

1)

 

 

2)

 

 

6

Воздушный транспорт:

 

 

1)

 

 

2)

 

 

7

Иные транспортные средства:

 

 

1)

 

 

2)

 

 

 

    --------------------------------

    <1>   Указывается   вид   собственности  (индивидуальная,  общая);  для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности   которых  находится  имущество;  для  долевой  собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.

 Раздел 4. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях

 

N п/п

Наименование и адрес банка или иной кредитной организации

Вид и валюта счета <1>

Дата открытия счета

Остаток на счете <2> (руб.)

Сумма поступивших на счет денежных средств <3> (руб.)

1

2

3

4

5

6

1

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

    --------------------------------

    <1>  Указываются  вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный  и другие) и валюта счета.

    <2>  Остаток  на  счете указывается по состоянию на отчетную дату.  Для счетов  в  иностранной  валюте  остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

    <3>  Указывается  общая сумма денежных поступлений на счет за  отчетный период  в  случаях,  если  указанная сумма превышает общий доход лица и его супруга  (супруги) за отчетный период и два предшествующих ему года. В этом случае к справке прилагается выписка о движении денежных средств по данному счету за отчетный период. Для счетов в иностранной валюте сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

  

 Раздел 5. Сведения о ценных бумагах

 

    5.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах

 

N п/п

Наименование и организационно-правовая форма организации <1>

Местонахождение организации (адрес)

Уставный капитал <2> (руб.)

Доля участия <3>

Основание участия <4>

1

2

3

4

5

6

1

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

    --------------------------------

    <1>   Указываются  полное  или  сокращенное  официальное   наименование организации  и  ее  организационно-правовая  форма  (акционерное  общество, общество  с  ограниченной  ответственностью, товарищество, производственный кооператив, фонд и другие).

    <2>  Уставный  капитал  указывается  согласно учредительным  документам организации   по  состоянию  на  отчетную  дату.  Для  уставных  капиталов, выраженных  в  иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

    <3>  Доля  участия  выражается  в процентах от уставного капитала.  Для акционерных  обществ  указываются  также номинальная стоимость и количество акций.

    <4>  Указываются  основание  приобретения  доли участия  (учредительный договор,  приватизация,  покупка,  мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

  5.2. Иные ценные бумаги

 

N п/п

Вид ценной бумаги <1>

Лицо, выпустившее ценную бумагу

Номинальная величина обязательства (руб.)

Общее количество

Общая стоимость <2> (руб.)

1

2

3

4

5

6

1

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

 

    Итого   по   разделу   5   "Сведения   о   ценных   бумагах"  суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), ______________________________________________.

 

    --------------------------------

    <1> Указываются все  ценные  бумаги  по  видам  (облигации,  векселя  и другие), за исключением акций, указанных в подразделе  5.1  "Акции  и  иное участие в коммерческих организациях и фондах".

    <2>  Указывается  общая  стоимость ценных бумаг данного вида исходя  из стоимости  их  приобретения (если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости  или  номинальной  стоимости).  Для  обязательств,  выраженных  в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

 

    Раздел 6. Сведения об обязательствах имущественного характера

 

    6.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>

 

N п/п

Вид имущества <2>

Вид и сроки пользования <3>

Основание пользования <4>

Местонахождение (адрес)

Площадь (кв. м)

1

2

3

4

5

6

1

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

    --------------------------------

    <1> Указываются по состоянию на отчетную дату.

    <2>  Указывается  вид  недвижимого имущества (земельный участок,  жилой дом, дача и другие).

    <3>  Указываются  вид пользования (аренда, безвозмездное пользование  и другие) и сроки пользования.

    <4>    Указываются   основание    пользования   (договор,   фактическое предоставление  и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

 

   6.2. Срочные обязательства финансового характера <1>

 

N п/п

Содержание обязательства <2>

Кредитор (должник) <3>

Основание возникновения <4>

Сумма обязательства/размер обязательства по состоянию на отчетную дату <5> (руб.)

Условия обязательства <6>

1

2

3

4

5

6

1

 

 

 

/

 

2

 

 

 

/

 

3

 

 

 

/

 

 

--------------------------------

 

<1>  Указываются  имеющиеся  на  отчетную  дату  срочные  обязательства финансового  характера  на  сумму,  равную  или  превышающую  500 000 руб., кредитором   или   должником   по   которым   является  лицо,  сведения  об обязательствах которого представляются.

<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

<3>  Указывается  вторая  сторона обязательства: кредитор или  должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

<4>   Указываются   основание   возникновения  обязательства,  а  также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

<5>  Указываются сумма основного обязательства (без суммы процентов)  и размер  обязательства  по  состоянию  на  отчетную  дату. Для обязательств, выраженных  в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<6>  Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное  в обеспечение  обязательства  имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

 

 Раздел 7. Сведения о недвижимом имуществе, транспортных средствах и ценных бумагах, отчужденных в течение отчетного периода в результате безвозмездной сделки

 

N п/п

Вид имущества

Приобретатель имущества по сделке <1>

Основание отчуждения имущества <2>

1

2

3

4

1

Земельные участки:

1)

2)

 

 

2

Иное недвижимое имущество:

1)

2)

 

 

3

Транспортные средства:

1)

2)

 

 

4

Ценные бумаги:

1)

2)

 

 

 

--------------------------------

<1> Указываются фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта или свидетельства о рождении (для несовершеннолетнего ребенка, не имеющего паспорта), дата выдачи и орган, выдавший документ, адрес регистрации физического лица или наименование, индивидуальный номер налогоплательщика и основной государственный регистрационный номер юридического лица, которым передано имущество по безвозмездной сделке.

<2> Указываются основания прекращения права собственности (наименование и реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта).

 

    

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

 

"__" _______________ 20__ г. ____________________________________________________

                                                                   (подпись лица, представляющего сведения)

 

_________________________________________________________________________________

                (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)